摘 要：基于支持聯盟框架理論，對我國臨床醫學專業認證制度的相關聯盟及其信仰系統進行解析，進而解讀臨床醫學專業認證制度的發展歷程，并闡釋其制度變遷邏輯。研究發現，我國臨床醫學專業認證制度受外部政策干預以及各支持聯盟政策取向學習的影響，經歷臨床醫學專業認證制度的引入、確立與發展、鞏固與完善三個階段。我國臨床醫學專業認證制度發展是政府聯盟、學術聯盟和高校聯盟三者互動與合力推動的結果，其中學術權威向政府權威演變貫穿臨床醫學專業認證制度發展歷程；支持聯盟政策學習和認知水平的提升促進了臨床醫學專業認證制度的確立和發展。
關鍵詞：臨床醫學；認證制度；制度變遷；支持聯盟
一、問題的提出
質量被視為醫學教育的“生命線”，21世紀以來，世界各國普遍更加重視醫學教育質量。通過由指定專門機構采用明確標準和程序對醫學教育機構進行審核與評價的醫學教育認證，成為保障醫學教育質量的重要途徑之一，以達到最終改善醫療服務質量的目的。據國際醫學教育研究促進基金會（Foundation for Advancement of International Medical Education and Research，FAIMER）最新統計，全球共有127個國家和地區建立醫學教育認證機構及制度并實施醫學專業認證。2000年，我國開始在臨床醫學專業率先引入國際醫學教育標準和專業認證。2020年6月，教育部臨床醫學專業認證工作委員會（以下簡稱“工作委員會”）以“無條件通過”的成績正式獲得世界醫學教育聯合會（World Federation for Medical Education，WFME）醫學教育認證機構的認定。20余年來，我國醫學教育專業認證制度從無到有，從試點認證到全面推開，從移植模仿走向創新完善。
對我國臨床醫學專業認證制度的發展歷程進行回顧與審思，探討專業認證制度變遷的內在機制具有重要意義。目前，僅有少量研究聚焦臨床醫學專業認證制度建立與認證工作推進的梳理。一方面描述所在學校接受醫學專業認證的過程與經驗，分析學校面臨的困境，探索可行性對策。另一方面，有學者從臨床醫學專業認證概念引入，到本科醫學教育標準制定與修訂、認證制度建立和認證工作推進等，分析我國臨床醫學專業認證制度的建立過程；也有學者總結專業認證給醫學教育帶來的包括教學觀念改變、人才培養目標調整等在內的8大變革；還有研究分析專業認證制度存在的問題并提出展望?？傮w來說，尚沒有研究基于專業認證制度發展階段深入探究制度建立背后的內在邏輯。本研究將對我國臨床醫學專業認證制度變遷歷程進行系統梳理，探討專業認證制度建立的階段劃分和內在機制，為建立具有中國特色的醫學教育專業認證制度體系奠定基礎。主要聚焦以下研究問題：①我國臨床醫學專業認證制度是如何引入、確立并發展的？②我國臨床醫學專業認證制度發展過程中產生了哪些聯盟？這些聯盟之間是如何互動并推動制度移植與變遷的？③在我國臨床醫學專業認證制度的發展過程中，制度變遷的內在機制是什么？
二、理論基礎
支持聯盟框架（Advocacy Coalition Framework，ACF）是由美國公共政策研究學者保羅·A·薩巴蒂爾和簡金斯·史密斯于20世紀80年代提出的政策變遷過程研究理論，也有譯為倡導聯盟框架、倡議聯盟框架。支持聯盟框架將政策分析理論進步主義模型、利益組織競爭模型以及意識形態沖突模型進行了有機整合，是一種關于政策創新和政策變遷的理論框架和分析范式，其中，聯盟間的競爭與互動反映了政策變遷的內在邏輯機理，是政策分析的新視角。支持聯盟框架目前已發展到第四個版本。（見圖1）
支持聯盟框架中政策分析集中在政策子系統內，子系統內成員由于不同政策信仰而形成較穩固聯盟。子系統通常由在決策過程中發揮關鍵作用的利益集團等行為主體構成，通過主體在政策領域十年甚至更長時間內的有規律互動以影響政策的形成和執行。因此，運用支持聯盟框架分析政策變遷通常會涉及多個對政策秉持不完全一致的立場的聯盟，各聯盟有不同的核心信仰。近年來，在高等教育研究領域，我國學者也開始運用支持聯盟框架分析高等教育制度，從深層核心信仰、政策核心信仰和表層信仰三個層面分析支持聯盟及其信念體系，并且分析制度化過程中的政策取向以及子系統外部事件的影響。在臨床醫學專業認證制度發展歷程中，有三個聯盟發揮重要作用，分別是政府聯盟、學術聯盟和高校聯盟，三者間的互動影響認證制度的引入、發展與完善。
三、我國臨床醫學專業認證制度的發展階段
?。ㄒ唬┱J證制度引入期
2000年，時任西太平洋地區醫學教育協會主席、WFME常務理事的北京大學副校長程伯基，受邀參加澳大利亞醫學院校認證的院校長會議，首次接觸國際標準并將其帶回國內。2002年舉辦“醫學教育標準國際研討會”正式引入醫學教育國際標準，會后受教育部委托組建“中國醫學教育質量保證體系研究課題組”（以下簡稱“課題組”）。課題組參照WFME《本科醫學教育質量改進全球標準》、WHO西太平洋地區《本科醫學教育質量保障指南》和美國紐約中華醫學基金會所屬的國際醫學教育組織（IIME）《全球醫學教育的基本要求》，初步擬定本科醫學教育相關認證標準。2006年5月，由WFME推薦的國外專家與國內專家共同組成認證專家組對哈爾濱醫科大學進行試點認證，這是我國現代醫學教育史上第一所接受專業認證的高等醫學院校。2008年3月，課題組依據《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》的認證標準，對華中科技大學同濟醫學院進行試點認證。此階段標志著臨床醫學專業認證制度從國外移植到國內，與我國醫學教育制度進行調試與磨合，不僅完成用國際標準對我國臨床醫學專業的試點認證，還使用國內試行標準完成對國內大學的認證嘗試，進一步實現認證制度的規范化和本土化。
?。ǘ┱J證制度確立與發展期
2008年9月，教育部和原衛生部聯合頒布《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》，并將其作為我國臨床醫學專業認證的依據。同年，教育部成立“教育部醫學教育認證專家委員會”和“教育部臨床醫學專業認證工作委員會”。2009年，以我國專家為主的考察組，依據《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》對汕頭大學醫學院進行認證。以此為標志，中國臨床醫學專業認證工作正式開始，中國臨床醫學專業認證制度得以確立。2014年中國本科醫學教育標準修訂工作組成立。工作組總結2008版中國《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》的應用體會，并完成2016版《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業》。2018年，《我國本科醫學教育標準的修訂及臨床醫學專業認證制度的實施和完善》項目榮獲北京市高等教育教學成果獎一等獎及國家級高等教育教學成果獎一等獎。
2008年至2018年這10年是臨床醫學專業認證制度確立與發展期。此階段，完成了臨床醫學專業認證新標準和程序的編制及完善，形成我國臨床醫學專業認證的制度化框架。臨床醫學專業認證在國內院校得到廣泛開展，專業認證理念和思想得到有力推廣，專業認證氛圍和價值取向得到普遍認同，專業認證的效力逐漸顯現。截至2018年底，工作委員會共完成86所院校臨床醫學專業認證的現場考察。
?。ㄈ┱J證制度鞏固與完善期
我國臨床醫學專業認證工作10年發展取得諸多成效，為實現與國際接軌、建立與國際實質等效的臨床醫學專業認證體系奠定基礎。2018年7月，教育部副部長林蕙青會見WFME主席David Gordon教授，就中國臨床醫學專業認證相關工作展開會談。2018年10月，工作委員會正式啟動機構認定申請工作，機構認定是我國臨床醫學專業認證制度發展的重要節點。工作委員會于2020年6月正式獲得WFME醫學教育認證機構認定，有效期10年。2020年9月，國務院辦公廳印發《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》，明確提出“加快推進醫學教育專業認證，構建醫學專業全覆蓋的醫學教育認證體系，建立具有中國特色、國際實質等效的院校醫學教育專業認證制度”。此階段，臨床醫學專業認證制度在我國的移植取得進一步成效，不斷總結經驗及創新制度，以帶來更高的效率和更好的制度績效，臨床醫學專業認證制度在理念、標準、程序、結果上呈現出不斷鞏固與完善的特征。
四、支持聯盟框架下我國臨床醫學專業認證制度變遷分析
?。ㄒ唬┲С致撁思捌湫拍铙w系
聯盟是支持聯盟框架理論的基本概念，在專業認證制度發展過程中存在三個主要聯盟：①政府聯盟，是指在臨床醫學專業認證過程中發揮政府行政管理職能的機構，主要包括教育部和國家衛生健康委（原衛生部），代表的是以行政指令半強制性或強制性推動臨床醫學專業認證制度發展的政府組織。②學術聯盟，主要包括以教育部醫學教育專家委員會、教育部臨床醫學專業認證工作委員會及其顧問組為主體的專業組織，他們形成的是以專業性學術力量為特征并以此發揮專業優勢的聯盟。③高校聯盟，包括開辦臨床醫學專業的高校，既是接受臨床醫學專業認證的主體，又通過自身對認證制度的學習以及與學術聯盟的專業互動，推動臨床醫學專業認證制度在我國的確立與發展。
在認證制度引入期，推動制度移植的初級行動團體是醫學教育專家，其主要利益出發點是保障和提升我國醫學教育質量，促進醫學教育國際化。因此，專家群體充分發揮民間力量對制度改革的原始推動力，這正契合了國家對醫學教育質量日益重視以及希冀通過專業認證提升中國醫學教育國際競爭力的需求，為其從外部監督醫學教育質量提供重要抓手與著力點。教育部領導的直接參與和指導使政府在制度引入階段發揮重要推動作用，借助政府的強大推動力，源自民間的初始改革得到迅速拓展。同時，在此期間以兩所試點認證高校為主的高校聯盟，為臨床醫學專業認證制度成功移植到我國提供認證標準和程序的適用性檢驗，是制度順利移植的又一重要推動力。學術聯盟、政府聯盟和高校聯盟在認證制度深層核心信仰方面，即通過專業認證保障醫學教育質量的價值取向上是一致的；在政策核心信仰方面，即通過專業認證的“診斷”功能促進高校專業建設與發展的基本政策立場也基本一致。
如何保障醫學教育質量是三個聯盟在深層核心信念上共同關注的焦點，也是臨床醫學專業認證制度子系統建立的首要出發點。在認證制度確立與發展期，推動專業認證制度發展的初級行動團體仍是政府聯盟和學術聯盟。國家集權體制以及政府對高等教育重要資源的絕對掌握，形成政府在此期間進行強制性政策擴散的基礎，政府作為政策制定者，明確提出對臨床醫學專業認證的要求，包括進一步貫徹落實高等教育改革，推進醫學教育改革與發展，建立健全醫學專業的三級認證體系，加強醫學教育專業認證的國際交流合作，建立具有中國特色、與國際實質等效的醫學教育認證制度。對于高校聯盟，內部專業建設及質量保障機制建設以及外部獲取學校、政府更大支持、提升專業聲譽、擴大行業影響力，盡快與國際醫學教育接軌的訴求，是高校積極申請參與臨床醫學專業認證的主要原因，并以此建立參與專業認證的信仰體系。
在認證制度鞏固與完善期，政府聯盟的主要利益出發點是高等教育日益成為國家改革與發展的關鍵力量，政府希望通過提高醫學教育質量來提升本國的醫學人才和醫療水平在全球的競爭力，保障醫學教育服務于建設健康中國等國家重大發展戰略。學術聯盟推動制度鞏固與完善的主要原因在于為進一步推動國際醫學教育標準的本土化以適應國際醫學教育發展的趨勢，加快我國醫學教育國際化。通過WFME機構認定，意味著通過認證的院校臨床醫學專業人才培養質量達到國際共識標準，認證過的醫學院校畢業生才能被全球健康衛生行業所接受。此階段，政府聯盟和學術聯盟基于對國際醫學教育發展態勢的把握及其特殊的代理身份，積極推進我國醫學教育與國際接軌，使臨床醫學專業認證制度能夠為我國醫學教育發展提供更強保障。
?。ǘ┱邔W習與政策變遷
制度變遷的過程不僅是擁有關鍵資源和制度規則的利益主體之間的斗爭，也包括政策聯盟內部的“政策取向的學習”，即持不同政策信仰聯盟間的政策取向的調和與妥協。在我國的高等教育管理體系中，由于政府對學術組織、高校的控制力量，使得聯盟間的“沖突對抗”并不明顯，盡管各自所秉持的信仰系統存在著差異，但這種差異構成了雙方進行政策取向學習的必要性，而不是導向分歧爭論的原因。
在制度引入初期，專業認證主要由學術聯盟在推進，但專家群體內部存在因理念與認識不同，對是否要移植以及如何移植醫學教育認證制度產生分歧，對此，工作委員會采取組織專家參與認證標準解讀、標準研討、專家培訓、院校認證等做法，“不同”聲音也日漸式微。早期政府聯盟并未對認證實際過程過多介入，也未發布強制性行政指令。因此，臨床醫學專業認證制度在政策擴散中最明顯的阻力體現在缺乏政府介入而形成的強大行政影響力，學術聯盟作為民間力量代表，直接推動認證的權威性和公信力不足。兩所試點院校在試點認證中基于自身的信仰系統，審視專業認證的價值目標，并自覺對照認證標準完善自身人才培養理念與模式，其根本信仰與政府、學術團體的趨同是其產生政策取向學習的內在動力。兩所學校通過試點認證全過程深入理解認證理念以及標準內涵，促使后續參與認證的院校能夠通過正式或非正式交流相互學習、模仿和借鑒，建立關于認證的基本觀念，這是影響后期制度確立與擴散的重要因素。
在制度發展中后期，政府聯盟意識到醫學教育認證制度的重要性，開始成為“一只看得見的手”，逐漸由次級行動團體中的輔助推動角色轉變為領導角色。通過政府“背書”，包括政策文件發布以及直接領導，尤其在2012年提出將于2020年完成首輪所有臨床醫學專業認證工作，并出席院校培訓、專家交流和秘書培訓，發表重要講話等，為前期已經形成的認證決策提供合法性論證和支持。高校聯盟最初并未充分認識到認證對于自身發展以及外部資源獲取上的作用，缺乏參與認證的自覺性和主動性。隨著政府以政策、文件等行政命令釋放質量評價導向為高校采納政策提供合法性保障，高校希望通過政府主導的專業認證獲取教育資源的最大化。阿蘭·斯密德指出，制度均衡的實現過程是一個紛繁復雜的博弈過程，制度變遷的成本與收益之比對于行為主體推動制度變遷的進程發揮關鍵作用。在制度成本上，高校申請并參與臨床醫學專業認證，需要動員全校各相關部門大量的人力、物力資源，付出巨大的經濟成本、協調成本等；但在制度收益上，隨著政府相繼出臺相關激勵政策與管理舉措，如把通過臨床醫學專業認證作為獲批國家級一流本科課程或者國家一流專業等的重要依據；通過教育部認證并在有效期內的專業免于評估考察，高校也因此獲得顯性可見的制度收益。
?。ㄈ┩獠渴录挠绊?/span>
我國臨床醫學專業認證制度變遷在微觀層面主要得益于認證制度系統內部聯盟之間關于政策取向的互動與學習，在宏觀層面則主要受外部重要事件的影響。目前，醫學教育認證已成為全球眾多國家高等醫學教育的關注重點和優先事項，其認證目標或價值取向也在不斷精進，已不再僅僅關注學生成績，而轉向質量持續改進，從單一的質量保證目標轉向平衡質量保證與質量改進的目標，使質量改進成為認證過程的驅動力。國際高等教育質量評價導向在理念和模式上更加強調通過外部質量評價，推動學校內部質量監控與保障體系的構建與完善，從而形成持續改進的質量文化。還有學者分析臨床醫學專業認證國際化趨勢的原因，認為醫學認證國際化的主要緣由是全球新興醫學院校需要質量保障以及衛生人力資源配置走向全球化。因此，建立專業認證制度已成為國際醫學教育外部質量保障體系的通行做法和重要內容，這是世界醫學教育改革發展的大方向、大趨勢。
1998年，WFME作為WHO資助國際醫學教育三大組織之一，成立第一個本科生醫學教育標準制定項目組，分別圍繞本科醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育/繼續職業發展制訂教育標準。2001年6月，WFME通過并發布《本科醫學教育質量改進全球標準》，最終于2003年正式頒布《世界醫學教育聯合會本科醫學教育質量改進全球標準》，該標準對建立推動全球醫學教育認證體系，保障全球不同國家和地區醫學教育質量產生積極影響。WFME分別于2012年、2015年、2020年進行修訂和更新。這個標準目前已被很多國家采納，已基本形成對全球醫學教育認證的框架。在上述背景下，加入國際醫學專業認證標準體系、建立與國際標準實質等效的專業認證制度，是我國醫學教育國際化轉型的重要路徑，也是實現我國醫學教育全球化戰略和衛生保健人員全球流動的必然選擇。
五、臨床醫學專業認證制度發展的內在機制
臨床醫學專業認證制度的發展歷程是政府聯盟、學術聯盟和高校聯盟三者互動與合力推動的結果，是一種移植的制度結構與制度安排逐步擴散并被接納的過程，在這一過程中，權威演變、政策學習和認知提升是認證制度合法性邏輯得以建立的重要因素。
?。ㄒ唬┱撁?、學術聯盟和高校聯盟三者合力推動制度發展
隨外部環境變化及重要事件的發生以及專業認證制度本身制度循環的要求，相關行動者，包括以教育部和衛健委為主導的政府聯盟、認證工作委員會和專家群體為主的學術聯盟、認證院校組成的高校聯盟，共同制定和完善臨床醫學專業認證標準和程序等。我國臨床醫學專業認證制度的引入與確立，并非完全移植，而是在移植基礎上各相關利益方共同參與建構的過程。早期學術聯盟全力推動制度的引入與建立，但其權威性和公信力不足以對高校產生持續影響。此時，政府聯盟通過發布強制性政策文件等行政管理手段對進一步推動認證制度發展發揮了關鍵作用。同時，院校在專業認證過程中，隨著認知提升、知識和經驗的擴散、觀念轉變、報酬遞增等，其自我完善對認證制度的鞏固和發展又發揮了重要作用。最終，政府、學術、高校聯盟在政策子系統內實現利益相關者之間的協調一致，合力推動制度發展。
?。ǘW術權威向政府權威演變貫穿臨床醫學專業認證制度發展歷程
由學術權威主導向政府權威加持的演變是專業認證制度引入、確立與發展過程中的一個顯著特點，也反映了具有中國特色的臨床醫學專業認證制度變遷內在機制的特點。在制度引入初期，認證標準與程序的制定等基本由學術聯盟主導，并說服政府聯盟強力介入，但在專業認證實質性推行期間，政府聯盟逐漸淡出公眾視野，也未發布政府文件等行政指令。此時，學術聯盟在自下而上推動專業認證過程中的公信力與權威性受到質疑，專業認證一度陷入幾乎難以為繼的境地，后由學術聯盟不斷與政府聯盟互動，政府聯盟與學術聯盟之間又形成了較穩固的聯盟，經政府背書出臺專門政策文件確保專業認證制度的確立與執行，使得專業認證獲得合法性，以此確立行業規范。同時，參與認證后的高校獲得同行認可，擴大了學界影響，進一步推動了專業認證在更大范圍內獲得合法性。由此，專業認證制度完成由行業權威和學者權威為主導向政府權威加持的轉變，得以推動制度的可持續發展。
?。ㄈ┲С致撁说恼邔W習和認知提升促進了認證制度的確立和發展
認知是組織行動的邏輯起點，作為外部信息的臨床醫學專業認證進入我國初期，學術界對認證理念、認證流程與方式、標準內涵等均無基本認知，其后通過與國際醫學教育組織的交流、研究醫學教育標準、對院校進行試點認證和正式認證等不斷試錯，逐步對專業認證的內涵有了較深入的認知。隨著政府聯盟對專業認證的認知不斷提升，政府也由早期的不直接參與到中后期的強制性推動，為前期已經形成的認證決策提供合法性論證和支持。最后，高校聯盟基于自身的信仰系統，審視臨床醫學專業認證的價值目標，并自覺對照認證標準完善自身醫學人才培養理念與模式，在內部采取動員會、專家講座等多種形式宣講認證，于外部通過正式或非正式交流相互學習、模仿和借鑒，從最初對認證的“完全不了解”到建立關于認證的基本觀念積極參與認證，再到接受認證后深切感受到益處。這一政策學習與認知提升過程對專業認證制度能否可持續發展起到關鍵作用，也是影響制度后期確立、被接納與擴散的重要因素之一。
【信息來源：中國高教研究】